code:
 
Додаток 1
                                             до п.2.1 Інструкції з
                                             оформлення матеріалів
                                             про адміністративні
                                             правопорушення

                   Протокол _______ N __________
                            (серія)
                Про адміністративне правопорушення
                  за ч. ______ ст. ______ КУпАП

 "__" ___________ 20__ р.         ________________________________
                                  (найменування населеного пункту)
Я, ______________________________________________________________,
      (посада, найменування органу внутрішніх справ, звання,
    прізвище, ім'я та по батькові особи, яка склала протокол)
__________________________________________________________________
склав цей протокол про те, що громадянин(-ка):

     1. Прізвище, ім'я та по батькові
__________________________________________________________________
     2. Дата та місце народження
__________________________________________________________________
     3. Громадянство _____________________________________________
     4. Місце роботи і посада ____________________________________
     5. Місячний заробіток __________________
     6. На утриманні осіб ___________________________
     7. Місце проживання _________________________________________
__________________________________________________________________
     
     8. Чи  піддавався(-лася)  протягом   року   адміністративному
стягненню ________________________________________________________
                                  (дата,
__________________________________________________________________
               яким органом, за що, вид стягнення)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     9. Особа правопорушника засвідчується
__________________________________________________________________
       (вказати документ, коли і ким виданий, серія, номер)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
       (дата, час, місце вчинення і суть адміністративного
                         правопорушення)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.

     Вчинив (-ла) правопорушення, передбачене ч. ____ ст. ________
КУпАП України

                      Свідки правопорушення

     1. ________________________________, адреса _________________
________________________________________________ підпис __________
     2. ________________________________, адреса _________________
________________________________________________ підпис __________

                            Потерпілі

     1. ________________________________, адреса _________________
________________________________________________ підпис __________
     2. ________________________________, адреса _________________
________________________________________________ підпис __________

     Правопорушенням заподіяна матеріальна шкода
__________________________________________________________________
                         (сума в гривнях)

     Гр. ________________________________________       роз'яснено
його (-її) права  та  обов'язки,  передбачені  ст.  268  КУпАП,  і
повідомлено,  що розгляд адміністративної справи відбудеться "___"
_________ 20__ р.
     Підпис особи,   яка    притягується    до    адміністративної
відповідальності _________________

     У присутності понятих

     1. ________________________________, адреса _________________
________________________________________________ підпис __________
     2. ________________________________, адреса _________________
________________________________________________ підпис __________

проведено особистий огляд та огляд  речей,  передбачений  ст.  264
КУпАП, що були в _____________________________________________, та
                 (прізвище та ініціали  особи, яка притягується
                     до  адміністративної відповідальності)

згідно зі ст.  265 КУпАП  виявлені  та  вилучені  для  тимчасового
зберігання _______________________________________________________
                          (вказати перелік речей,
__________________________________________________________________
        цінностей, документів, що являються знаряддям або
__________________________________________________________________
     безпосереднім об'єктом правопорушення, їх індивідуальні
__________________________________________________________________
       ознаки, а за потреби - місця та обставини виявлення)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     Підписи понятих 1. __________________________
                     2. __________________________
     Підпис особи, яка притягується до адміністративної
     відповідальності ____________________________

               Пояснення особи, яка притягується до
                адміністративної відповідальності
__________________________________________________________________
            (у разі відмови особи, яка притягується до
__________________________________________________________________
       адмінвідповідальності, від пояснення або підписання
__________________________________________________________________
        протоколу про це робиться запис посадовою особою,
__________________________________________________________________
                       яка склала протокол)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     Підпис особи,   яка    притягується    до    адміністративної
відповідальності _______________________
     Від пояснення   та   підписання   протоколу   відмовився    у
присутності свідків:
     Підписи свідків 1. __________________________
                     2. __________________________

                        Заяви, клопотання
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     Рішення керівництва   органу   внутрішніх  справ  за  заявою,
клопотанням ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     До протоколу додається ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

 Підпис посадової особи, яка склала
 протокол  ________________________

 

Протокол
про адміністративне порушення
правил, норм і стандартів, що стосуються забезпечення безпеки дорожнього
руху

Зворотний бік додатка N 1